福州市人力资源和社会保障局

文 件

福 州 市 财 政 局

榕人社保〔2011〕162号　

各县（市）、马尾区劳动和社会保障局、财政局，市医疗保险管理中心：

    为进一步提高我市城镇居民基本医疗保险待遇水平，根据《福建省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹指导方案》精神，现将《福州市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施意见》印发给你们，请遵照执行。

    特此通知。

                   福州市人力资源和社会保障局                      福 州 市 财 政 局   

                                               二○一一年七月十一日 　

    为进一步扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，根据《福建省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹指导方案》精神，结合我市实际，现就我市开展城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹工作提出如下实施意见：

    一、覆盖人群和资金来源

    参加我市城镇居民基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的人员，均可享受城镇居民普通门诊统筹医疗保险待遇。普通门诊统筹所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中列支，参保居民个人不缴费。

    二、基金支付范围

    参保居民在定点基层医疗机构就诊发生的下列医疗费用，按规定享受普通门诊统筹待遇：

    （一）药品：我省医保药品目录甲类品种和我省增补的基本药物品种药品费用；

    （二）诊疗项目：门诊一般诊疗费、血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、常规心电图、黑白B超、洗胃、清创缝合、导尿。

    三、门诊医疗机构确定

    根据城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构要依托基层的原则，福州市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构确定为福州市医保定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及大学医疗机构。

    四、参保居民待遇标准

    一个结算年度内，参保居民在普通门诊定点医疗机构门、急诊发生的支付范围内医疗费用，每次就诊起付标准为10元，统筹基金支付比例为50%，全年累计最高支付限额为500元（含起付标准、按比例自付费用）。

    五、参保居民就医管理

    在启动实施普通门诊统筹当年，由当地医疗保险管理中心根据居民参保登记所在社区或学校，指定就近的社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构。而后视城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施情况，按照"自愿、就近、便捷"的原则，参保居民（除大学生外）应在每年一月份自主选择一家医保定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院签约就诊。签约医疗机构原则上一年一定，一个参保年度内不得变更。参保大学生可就近选择医保定点大学医疗机构、社区卫生服务中心或乡镇卫生院就诊。

    六、支付结算管理

    城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用原则上采取按人头付费的方式，按照40元/人的标准，根据选择在该基层医疗机构就诊的参保居民人数核定普通门诊费用，"按季预拨，年终结算"。年终结算时，实际发生费用（扣除违规费用）比核定费用超出20%以内的部分由医保中心与基层医疗机构按4：6比例分担，比核定费用超出20%以上的部分不予拨补；实际发生费用（扣除违规费用）比核定费用结余20%以内的部分由医保中心拨付结余部分的60%予以奖励，比核定费用结余20%以上的部分不再奖励。

    参保大学生在定点医疗机构的普通门诊统筹费用根据原《服务协议》继续按次均定额管理办法结算。

    七、定点医疗服务管理 各区县（市）劳动和社会保障局应加强对普通门诊统筹定点医疗机构考核管理工作。医疗中心应与定点医疗机构签订医疗服务补充协议。在综合考虑按人头付费特点基础上，将就诊率、就诊人数、次均费用、自费比例、医疗服务质量、合理用药等方面的技术控制指标在协议中予以明确，重点防范推诿参保人员、减少服务内容、降低服务标准等违规行为。要加强对定点医疗机构监督检查，对于在日常监控中发现的不合理费用要及时予以剔除。要定期公布定点医疗机构协议执行、医疗服务费用、质量和满意度等情况，保障参保人员知情权，引导患者合理选择定点基层医疗机构。

    八、福州市城镇职工大病统筹基本医疗保险、城镇职工住院医疗保险参保人员普通门诊参照上述办法执行。

    九、本意见自2011年8月1日起实施。